儿科呼吸门诊，不少家长都会遇上一件头疼事：孩子肺部查出一块说不清的阴影。用了很久抗感染药物，没有疗效；做支气管镜检查，又看不到病灶位置；想要取组织化验，孩子年纪小、病灶位置深，旁边还挨着心脏和大血管，检查难度很大。
近期，上海市儿童医院呼吸介入中心接连完成两例儿童经皮肺穿刺活检，帮助两例四处求医的疑难患儿找到了明确病因。依靠一根大约 1 毫米粗细的细针，把之前的种种猜测，变成实实在在的确诊结果。
一年消不掉的肺部结节
答案藏在针尖上
6 岁的小陈（化名）反复咳嗽、咳黄痰，整整持续了一年。家长带着孩子跑过多家当地医院，半年前 CT 查出孩子左肺上叶长出一枚结节。经过抗感染治疗，咳嗽有所好转，但这个结节既不长大，也没有消失。一周前孩子咳嗽再次加重，家长带孩子来到上海市儿童医院顾浩翔主任医师的门诊。复查 CT，结节还是老样子。到底是普通感染、先天肺部问题，还是肿瘤？只看影像片子，医生没办法下定论。
呼吸介入团队先给小陈做了支气管镜和肺泡灌洗，也就是从气道内部探查。可这个结节长在肺的外围，支气管镜看不到，采集到的样本也不足以判断病因。想要拿到关键的诊断依据，就需要从胸壁外面取样。
呼吸介入中心联合影像科、麻醉科共同会诊，规划好穿刺路径，为孩子开展医院首例儿童经皮肺穿刺活检。在 CT 的引导下，细细的穿刺针穿过胸壁，精准到达结节位置，取出组织送去化验。结合支气管镜和穿刺两份检查结果，最终确认是金黄色葡萄球菌感染。找准病因之后，调整为针对性的抗感染方案。一段时间之后复查，困扰孩子一家人一整年的肺部结节彻底消失了。
持续两个月胸壁疼痛
揪出潜藏的恶性肿瘤
9 岁的小孟（化名）胸壁已经疼了两个月，来院检查发现右侧胸膜处长出肿块，同时还出现肋骨骨质破坏。从影像结果来看，不太像普通炎症。更棘手的是，这个病灶紧贴胸膜和肋骨，周围血管丰富，周边都是重要器官，穿刺稍有偏差就会带来风险。
心胸外科沈立主任、呼吸介入中心顾浩翔主任医师和超声科胡慧勇主任共同商量方案，决定在全麻下，依靠超声实时监控做穿刺活检。超声可以实时看清针尖走到哪里，避开血管，保障操作安全。穿刺顺利取出标本，病理结果确诊为尤文肉瘤，这是一种多发于儿童青少年的骨和软组织恶性肿瘤。对于这类疾病来说，明确是不是肿瘤、具体是哪一种类型，直接决定后续整套治疗方案。确诊之后，孩子立刻进入规范化的治疗通道。
简单来说，经皮肺穿刺活检，就是用一根细针，扎到肺部病灶位置，取出少量细胞或者组织，交给病理、微生物科室化验。有了这份标本，医生就能明确病灶情况：分清肿瘤是良性还是恶性，给后续化疗、靶向治疗提供参考；也能找到到底是细菌、真菌还是结核感染，告别盲目用药，做到精准治疗；还能帮医生搞清楚一些间质性肺病、肺部先天发育异常等复杂肺部问题。
这项技术放到孩子身上，操作难度会比成人高出不少。孩子胸廓狭小，留给进针的安全空间往往只有几毫米；小朋友很难做到长时间憋气不动，病灶会跟着呼吸上下移动，大多需要全麻或者深度镇静，穿刺操作要跟上呼吸节奏；病灶常常紧挨着心脏、大血管，容错空间非常小；同时儿童能取到的标本量很少，也十分考验病理和检验科的判读水平。
所以这项检查并不是靠单个医生完成，而是多科室团队协同作战：影像科规划安全的进针路线，麻醉科全程守护孩子生命体征，呼吸介入团队执行穿刺取样，病理、微生物科室完成化验，心胸外科随时做好应急兜底，整套流程紧密配合，保障孩子安全。
现在上海市儿童医院呼吸介入中心已经搭建起 “气道内 + 气道外” 两套诊断路径。如果病灶靠近气管、属于弥漫性肺部问题，就用支气管镜，从气道里面去观察取样；要是结节长在肺的外围、靠近胸壁或者胸膜，就可以用 CT 或者超声引导，从胸壁外面做穿刺。遇上复杂疑难的病情，两种方式还可以搭配使用，互相印证，尽可能找到真实病因。
CT 引导下，穿刺针经胸壁精准抵达左肺上叶结节
1月后复查胸片
高分辨率CT+三维重建，精准定位肿瘤
决定穿刺深度
不少家长对这项穿刺检查心存顾虑，这里也解答几个大家最关心的问题：
Q1：做穿刺安不安全，会不会把肺扎坏？ 术前医生会检查孩子的凝血、心肺基础情况，影像和介入团队提前规划好路线，避开血管、重要脏器。比较常见的轻微情况是少量气胸或者痰中带血丝，大多可以自己好转，或是简单处理就能恢复。医院同时准备好了完整的应急方案，还有外科团队随时待命处理突发状况。
Q2：孩子一定要全麻吗，麻醉会不会有影响？ 小朋友很难安静配合穿刺，为了保证穿刺准确、减少孩子痛苦，一般会采用全麻或者深度镇静。麻醉医生全程监护，单次短时间麻醉风险是可控的。具体用哪种麻醉方式，会由麻醉科和介入团队结合孩子实际情况综合判断。
Q3：只取一点点组织，化验够用吗？ 在 CT 或者超声实时引导下，针尖可以精准抵达病灶。医生会根据病情，选择针吸取样或者取小条组织，标本会同时送给病理和微生物两个科室检测，充分利用好每一份样本。
就诊信息
呼吸介入中心顾浩翔主任医师：泸定路院区，每周一上午专家门诊，每周四上午特需门诊。
呼吸介入中心蒋鲲主任医师：周一上午泸定路院区特需门诊，周三上午北京西路院区特需门诊，周四下午北京西路院区专家门诊
心胸外科沈立主任医师：泸定路院区，每周三全天专家门诊，每周日全天高级专家门诊。
诊疗由影像科、超声科、麻醉科、心胸外科、病理科、检验科多学科协作共同完成。
编辑 | 严钦
