就医开药、开展检查多一道智能提醒，群众看病就多一重保障。松江区纪委监委紧紧围绕医保基金管理突出问题整治，靠前监督，及时跟进医保智能监管事前提醒系统试点进程，确保惠民改革举措落地见效。目前，松江区各定点医疗机构、定点药店使用医保智能监管事前提醒系统，相当于在医生开方、药店结算环节配备“智能助手”。系统实时对照医保用药规则开展核验，一旦识别疑似不规范行为便弹窗提示，便于医务人员当场核对调整，减少不必要支出，推动医保基金更加规范高效使用。自今年5月1日上线运行以来，全区医院端累计调用事前提醒接口362.9万余次，药店端累计调用53.2万余次，累计触发事前提醒2万余次，挽回违规基金金额103万余元。
过去，跨院重复配药、单次购药量偏大，以及少数不法分子倒卖药品等问题，往往要等到费用结算完成后才被发现，此时已经造成基金损失，追回处置难度较大。究其原因，医保用药监管规则条目多、更新快，仅凭人工记忆难以全部掌握；临床开具医嘱，还需要综合考量患者年龄、病情诊断、合并用药等多重因素，稍有疏忽就容易出现处方不规范。群众在药店购药，也会出现购药数量超出实际需求等情况。
试点部署会
为把监管防线前移至诊疗源头，区医保局主动对接市医保局，争取改革试点，接入医保智能监管事前提醒系统，成为全市医保智能监管改革试点区，依托系统实现诊疗环节即时提示，引导医疗机构、药店规范服务，降低群众不合理开销，提升医保基金使用效益。
系统落地推进过程并非一蹴而就。今年4月28日，区医保局联合市医保局，组织区内医药机构召开试点部署会，开展政策与技术专题培训。“正式上线前，我们召集医院、药店代表座谈，收集系统接入、接口改造、人员培训等方面现实诉求。上线后建立专项工作群，每日跟踪接入进度，对尚未完成改造的机构逐一电话指导，保障各机构接得进、用得好。”区医保局基金监管科负责人介绍。区纪委监委集中整治专班现场查验事前提醒系统使用实况，推动主责部门扛牢主责，扎实提供“一对一”帮扶。
门诊医师接诊开药
如今，该系统嵌入门诊挂号、门诊收费、药店收费、住院登记、医生下达医嘱等关键业务节点，实现监管关口前移至诊疗行为发生之前，从源头减少不合理医保支出。
“开药前看一看弹窗提示，心里更有底。”上海交通大学医学院附属松江医院儿科门诊医师陆佳露深有体会。此前，她接诊一名3岁流感患儿，准备开具玛巴洛沙韦干混悬剂，系统随即弹窗提示，该药品医保支付限定适用5‑13岁人群。陆佳露当即核对患儿年龄与病情，及时调整用药方案。“医保用药规则更新频繁，临床需要兼顾的情况复杂，弹窗相当于多一层复核提醒，让处方开具更加严谨稳妥。”
事前审核系统提示弹窗
单次弹窗提示可以规避一笔潜在的不合规费用，更多隐性风险则依靠大数据串联线索。系统已实现全市数据互通，能够调取分析跨区就医记录、追溯码信息，精准识别各类异常开药情形。需要明确的是，事前提醒并非强制拦截，重在为医务人员提供复核提示，充分尊重临床诊疗自主权；对于多次触发风险提醒、未合理处置，或是涉嫌医保基金违规使用的线索，医保部门将通过事中审核、数据分析、事后核查跟进处置，构建事前提醒、事中审核、事后监管全链条监管闭环。区纪委监委将围绕群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作，紧盯异常数据波动，定期抽查核实系统预警问题后续处置情况，严防“一弹了之”、虚假整改，坚决守牢群众“看病钱”。
截至目前，该系统基本实现松江区内定点医药机构全覆盖，机构接入率达99.4%，暂列全市第一。
■记者 李天蔚 见习记者 张亦晗 文
受访者供图
■编辑 李天蔚
■栏目责编 彭璐 ■栏目主编 陈亚利
