睡眠障碍一种常见且会对患者健康及生活质量造成严重后果的疾病。根据临床特点，睡眠障碍可分为失眠、生理节律睡眠障碍、睡眠呼吸相关障碍、睡眠增多/发作性睡病、异态睡眠及不宁腿综合征/周期性肢体抽搐障碍。失眠是最常见的睡眠障碍之一，其患病率为10%，临床表现包括夜间症状（入睡困难，易醒、早醒）及日间症状（记忆力下降、情绪症状、学习及工作能力受损），其诊断标准为症状≥3次/周，持续时间≥3个月。
失眠的病理生理机制包括脑功能的改变，行为、认知、情感及基因也会对失眠发生产生影响。这些因素可分为易感因素、加重因素及维持因素。和正常人相比，失眠患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴具有更高活性，从而引起自主神经系统兴奋性增高，表现为静息心率增高、心率变异率及代谢率高。基于TMS的皮质兴奋性指标在失眠患者中也会发生改变，研究发现其RMT较正常对照下降，提示皮质兴奋性升高，而脉冲间隔则逐渐下降，提示皮质易化下降。脑代谢的改变也是失眠的病理机制之一。一项早期研究发现，失眠患者的脑网络代谢 升高，其中包括警觉系统，情感调节系统和认知系统。失眠患者存在脑连接的改变，如前额-皮质下连接下降、前额-皮质下与岛叶之间的连接下降，右侧额顶叶网络的异常连接；此外，也有研究表明失眠患者的右侧顶叶存在低频振荡的波幅改变。
失眠的治疗包括药物治疗与非药物治疗。非药物治疗中TMS以其神经调控功能在失眠治疗中展现出巨大的潜能。失眠治疗的刺激靶点主要集中于DLPFC、后顶叶皮质（PPC）、前额叶皮质（PFC）等。有学者运用低频TMS刺激RDLPFC治疗失眠患者，发现其可显著改善III期睡眠和快速眼动期（REM）睡眠周期。TMS低频刺激左侧PFC，可有效改善患者睡眠质量，降低PSQI、失眠严重程度指数量表（ISI）评分。亦有研究尝试通过双侧DLPFC低频TMS治疗，增加脑源性神经营养因子（BDNF）和GABA的水平，并降低皮质兴奋性来改善失眠。高频刺激LDLPFC被发现可以显著改善睡眠质量，且缓解了药物依赖患者的抑郁和焦虑状态。
失眠患者可能存在皮质兴奋性的异常增高，以及额叶及顶叶部位正常脑连接的下降。额叶低频刺激可以降低皮层兴奋性，RDLPFC低频刺激为指南推荐的抑郁症治疗方案。既可以降低皮层兴奋性，调节额叶与其他远隔部位的脑异常连接，又可以改善患者的负性情绪症状。同济大学附属同济医院神经内科孙慧主治医师提醒，脑功能存在个体差异性，所以要根据患者的临床症状，生活应激事件，在经验靶点的基础上给予试验性治疗。目前失眠、抑郁、焦虑患者，疗效显著。治疗周期10次一个疗程。每次治疗时间20分钟。
图文 | 神经内科
编辑 | 李吉辰
责任编辑 | 谢壮丽
