11家中心提供免费服务！青浦慢病管理精准守护健康

“医生，我最近总觉得头晕，能帮我测一下血压吗？”近日，年过五旬的池玉妹阿婆来到金泽镇社区卫生服务中心就诊。在分诊台工作人员的引导下，她没有去普通门诊，而是走进了慢性病健康管理支持中心。经过测量，池阿婆的血压、血糖偏高，家庭医生为她建立了个人监测档案，并提供了详细的健康指导。“以前没发现自己有高血压，今天来这里做了检测，对自己的健康更了解了。医生叮嘱我定期随访，还制定了降压方案，帮助我把血压控制得稳一些。”池玉妹说。

作为提升健康管理服务能力、优化慢性病健康管理工作的载体，慢性病健康管理支持中心配备有精准血压计、智慧血糖仪、肺功能仪、智能随访屏、智能身高体重腰围臀围仪，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、大肠癌等常见慢性病患者，中心可提供集风险筛查、精准监测、随访管理、综合干预和健康教育于一体的“一站式”健康管理服务。“许多慢性病初期症状不明显，而及早发现和规律检查至关重要。对于辖区内的老年群体而言，频繁往返于离家较远的大型医院很不方便，而建在‘家门口’的慢性病健康管理支持中心就极大方便了他们的日常健康监测，促进了疾病的早发现、早诊断、早控制，成为守护居民健康的第一道防线。”金泽镇社区卫生服务中心预防保健科执业医师管冰清介绍。

慢性病健康管理支持中心的就诊流程简单，在预检分诊处会有工作人员对人群进行分诊，并提示专业医护人员为居民进行测量或筛查，这些准确、连续的数据会组成个人健康档案，为患者和家庭医生判断病情趋势、调整治疗方案提供了重要依据，在必要时还能向区级的诊疗系统提供有价值的参考，实现精准的健康管理。“通过慢病支持中心与健康管理中心、家庭医生签约服务窗口有机融合，形成了多中心协同建设格局。”管冰清说道。

作为青浦区工业重镇，华新镇人口密集、流动性大，慢病患者基数大，管理难度高。华新镇社区卫生服务中心以慢性病健康管理支持中心建设为契机，深化“医研融合、全专结合”模式，为慢病患者提供专业化、个性化的健康管理服务。该中心主管医师娄肖艳介绍，中心组建专业慢病管理团队，涵盖全科医生、护士、营养师等，依托居民健康档案，为每位慢病患者建立“一人一档一方案”，从筛查、诊断、干预到随访，实现全流程闭环管理。“慢性病健康管理支持中心建成以来，平均每天服务居民20余人，测量数据直接上传至就诊平台。我们会安排有经验的医生，根据测量结果，结合患者制定个性化建议。同时，标准化测量服务会下沉到各个卫生室，居民在‘家门口’就能享受慢病管理服务。”娄肖艳说道。

冯玲娣阿婆是华新镇一名糖尿病合并高血压患者，患病已有多年，血糖、血压波动较大。“自从加入中心的慢病管理队列，家庭医生每月定期随访，营养师为我定制专属饮食方案，护士还教我在家自测血糖、血压，定期开展健康讲座，讲解慢病防控知识。”冯阿婆表示，经过一年多的精准管理，她的血糖、血压已基本控制在正常范围，“现在我不仅知道怎么科学用药、合理饮食，还能自己监测身体状况，心里更有底了，也不用总往大医院跑。”冯玲娣说道。