今年7月，来自江西52岁的李女士，意外发现平日身体一向健康的自己突然便血，医院检查发现距离肛门口2-3cm处存在一个肿物，呈菜花样改变，进一步病理检查提示直肠腺癌。当地医院告知她因为肿瘤位置太低而无法保留肛门，只能行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术），以后只能靠造口袋度过余生。
无法接受这一现实的李女士辗转于多家医院，都被告知由于肿瘤位置太低而无法保留肛门需行Miles术，即使保留肛门也会有非常多的并发症，如局部复发、吻合口漏/狭窄、低位直肠前切除综合征、括约肌功能障碍等疾病。濒临绝望的李女士在多方打听后，抱着最后一丝希望找到了同济大学附属同济医院普通外科的葛步军医生。
葛步军接诊后，仔细查看了李女士的各项检查报告，并重新进行肛指检查，发现李女士肿瘤距肛缘约3cm，直视下齿线上1cm，质韧；然而不幸的是，术前直肠磁共振提示直肠系膜及左侧侧方有肿大的可疑转移淋巴结。在了解相关情况后，葛步军向患者及家属详细交代病情以及治疗难点，因考虑将来的肛门功能要求，采用去放疗方案，为患者制定术前新辅助化疗计划，先行6周期新辅助治疗，即CAPEOX方案：奥沙利铂200mg+卡培他滨1500mg。李女士和家属商议后，心里虽然忐忑不安，但还是决定按照该方案进行治疗，因为他们知道这可能是最后的希望。6周期新辅助治疗完成后，复查直肠磁共振发现患者侧方淋巴结消失，肿瘤也明显缩小。
随后葛步军在胡志前主任主持的MDT讨论中，提出采用本团队创新性的新型保肛术：腹腔镜辅助下经腹经肛联合入路的超低位直肠癌根治+左侧侧方淋巴清扫+结肠肛管套叠式吻合术。该保肛术式是由葛步军团队结合传统 Parks 术与改良 Bacon 术的各自优势后，作出的多项改进术式，同时结合本院神经内科肉毒素的治疗特色，在潘丽珍副主任的指导下，团队将肉毒素用于肛门括约肌的临时阻断”，不仅提高了保肛成功率，同时能缓解术后的肛门痉挛痛及便频感，患者更易接受（图1）。该术式保证了手术根治性切除的同时保留了肛门括约肌的功能，同时无需预防性造口和传统改良 Bacon术二次手术“切尾”（图2）。该方案也得到国内同行的认可，技术方案发表在最新的《中华普通外科手术学》杂志上（图3）。
▲图1 新型保肛术示意图
▲图2套叠式吻合术后肛门局部外观变化
▲图3 已发表的杂志
经过完善的术前准备，手术如期进行，由葛步军主刀，张久强副主任医师、倪志展医师共同配合，顺利为李女士实施了经腹经肛联合入路的超低位直肠癌根治术联合结肠肛管套叠式吻合术+侧方淋巴结清扫术。术中经肛精准确认肿瘤下切缘，残端与预留位置顺利完成3重套叠式吻合，并注射肉毒素肌肉活动的横向张力后放置支撑肛管。3小时50分钟，手术结束，李女士顺利回到病房。
术后，李女士第一天进食流汁伙食，每日使用碘伏水局部冲洗，术后第2天即出现肛门肠袢缺血表现，术后第三天起拔除支撑管，肛管内肠道粘膜红润，并予以半流质饮食，术后第7天患者顺利出院，控制排便次数8-10次/天，肛指检查无吻合口狭窄。患者来复查时激动的道谢，多个月以来的悬着的心终于落地，重获新生。
李女士的成功治疗再次展示了同济医院普通外科在低位直肠癌保肛领域的先进技术。该新型手术方式已申请上海市医疗技术，同时已申报多项临床课题，我们将会用专业和温度守护更多需要帮助的病人！
经腹经肛联合入路的超低位直肠癌根治术联合结肠肛管套叠式吻合术优势介绍
1.创造“无张力”环境：
纵向减张：通过根部离断肠系膜下动脉、充分游离脾曲和横结肠，确保拖出的降结肠无张力。
横向减张：术前于肛门括约肌及耻骨直肠肌注射A型肉毒素，暂时麻痹肌肉，显著减少了肛门收缩对吻合区域的横向牵拉和挤压，为愈合提供了“静止、稳定”的环境。
2.优化血供：
选用降结肠而非乙状结肠进行吻合，因其系膜薄、血供判断更直观、距离主干血管更近。
避免了肥厚系膜对远端直肠黏膜下血管的压迫，切除了可能血供较差的“Sudeck危险区”。
3.完全粪便转流：
通过将一段无系膜的缺血结肠样外翻于肛门外（第三重吻合），形成了一个临时的“肛周造口”，实现了对近端粪便的完全转流，使盆腔内的第一、二重吻合口免受污染。这取代了传统的预防性肠道口。
1.简化吻合操作：
采用“三重吻合”而非精密的端端吻合，降低了在狭窄骨盆深部进行缝合的技术难度，平均吻合时间仅约22分钟。
第二重吻合为侧侧套叠式吻合，不强调精确的黏膜对合，容错率更高。
2.确保肿瘤下切缘安全：
手术在直视下经肛操作，可以最大范围地切除远端肠管，不受双吻合器所需预留残端长度的限制，从而更易达到足够的肿瘤下切缘（2cm），保证了手术的根治性。
避免预防性造口：通过肛门外翻的缺血肠样实现临时转流，避免了常规的回肠或结肠预防性造口及其还纳二次手术。
避免二次“切尾”手术：外翻的无系膜缺血肠样会在术后3-8天自行坏死、脱落（类似于改良Bacon术，但无需手术切除），避免了改良Bacon术所需的二次手术。
可能降低吻合口狭窄率：保留了远端齿状线以上的部分直肠黏膜，作为愈合的支架，可能有助于减少瘢痕性狭窄的发生。
减轻术后疼痛：肉毒素的注射有效降低了术后肛门区域的痉挛和疼痛。
保留肛门外观：术后肛门外观恢复良好。
潜在的功能保护：通过减少吻合区张力和缺血，可能为更好的长期肛门功能（控便能力）恢复创造条件。
主任医师
教授
博士生导师
专家门诊：周三上午
担任中国医促会胃肠学组委员，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会委员，上海普外分会胃肠专业、代谢外科专业委员会委员等
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图文｜普通外科
编辑｜张鹰妮
责任编辑｜谢壮丽
