医保小知识 | 医疗救助个人清算机制问答

参加本市职工基本医保、城乡居民基本医保的救助对象，因享受的基本医保、补充保障有所不同，其结算、报销、救助的流程如下：

(一)职工基本医保参保对象：按照职工基本医保(含职工门诊大病)、职工医疗互助保障计划、综合减负、医疗救助的流程进行。

(二)城乡居民基本医保参保对象：按照城乡居民基本医保(含少儿住院互助基金)、城乡居民大病保险、医疗救助的流程进行。

困难群众应尽量按照上述流程，有序完成个人自负医疗费用的结算、报销及救助。

各类减负机制衔接过程中，当出现包括但不限于以下重复支付的场景时，应适时启动医疗救助个人清算机制。

(一)街镇经办部门在未对救助对象个人自负医疗费用结算或报销数据扣减居保大病、综合减负、职工互助保障等理赔报销金额的情况下，先进行了医疗救助，后又由其他部门或机构进行上述减负机制的补偿。

(二)救助对象已事前进行相关减负机制补偿、再申请医疗救助时，由于系统数据传输滞后或救助对象身份信息、费用扣减信息等数据获取不及时的情况下，街镇经办部门按照自负部分的数据进行救助；或经办人员根据救助对象申请时携带的相关凭证手动输入需要扣减的数据，但输入数据存在差错。

(三)各街镇在经办过程中发现的其他重复支付的情形。

通过归集清算时间点内所掌握的所有结算或报销数据，按各类减负机制待遇规定和上述结算流程，生成救助对象应救助金额，对比当前已实际救助的金额，得出两者差额(清算结果差额=应救助金额-实际救助金额),由街镇医疗救助经办机构分情况处置。当差额为负数时，需对救助对象进行救助资金追款，或标记为欠费待补扣状态，待其下次申请救助时进行扣款追款；当差额为正数时，需对救助对象进行救助资金补差发放。

1.实时清算。系统根据扣减数据每日定时自动运行，自动触发清算功能或弹出提示窗口后由工作人员手动触发清算功能。

2.定时清算。一般按年度对医疗救助信息系统中的所有困难对象当年度的救助数据进行清算。

困难对象应在规定时间内将清算后多余救助资金退回至区医保局账户。对经济困难、未退出救助，但无法一次性退款的对象，可向街镇提出书面申请并承诺退款费用在之后发生的医疗救助中予以抵扣。对已退出救助或已死亡的对象，应督促其本人或家属及时退回清算资金。

凡涉及到欠费待补扣状态的人员，暂停医疗救助“免申即享”和一站式实时结算服务，并及时通知其至救助窗口完成相应的补扣处理。