我们将为大家陆续推出社区里的特色专病专科介绍，让越来越多市民可以在家门口享受便捷、舒心的诊疗服务。
从“心”出发的守护！
这里的“心脏加油站”让居民安心更舒心
在全国胸痛中心建设加速的背景下，冠脉支架手术（PCI）患者数量激增。以上海市奉贤区为例，仅中心医院每年完成冠脉造影支架手术超2000例，且年增速近20%。然而，术后康复成为新挑战——如何让患者在家门口获得规范、持续的心脏康复服务？奉贤区南桥镇社区卫生服务中心以“心脏康复”为特色，凭借专业团队、科学管理模式和国家级认证，成功破解这一难题。它不仅帮助患者重获“心”生，更成为基层医疗高质量发展的创新示范，被居民誉为贴心的“健康守门人”。
从单兵作战到国家级认证
南桥镇社区卫生服务中心刘剑锋医生敏锐意识到：心脏康复并非三甲医院的专属领域，扎根基层的社区医疗，才是守护心血管疾病患者生命质量的 “最后一道防线”。2015年，他赴区中心医院进修冠心病PCI术后患者社区康复管理，并牵头开展课题研究。2018年，在中心主任曹伟艺和区中心医院乔增勇主任的支持下，他创立奉贤区首家PCI术后社区康复指导中心，精准定位稳定期患者康复服务。
随后积极联动上海市第一康复医院、区中心医院等心内科专家团队，为康复中心的建设打下坚实的基础，并力邀上海同济大学附属同济医院康复医学中心主任沈玉芹定期下沉指导，聚力培育社区心脏康复特色服务。
团队逐步拓展至冠心病全周期管理，五年来，团队引进智能设备、开发远程监护系统，建立标准化流程。最终在2024年全国第八批41家参评单位中脱颖而出，高分通过国家心脏康复中心认证，成为全国唯一一家获此殊荣的社区卫生服务中心。此项工作在2022年被国家卫生健康委健康司、健康报评选为“家医签约服务高质量发展基层优秀实践案例”。
随着工作的推进，人才队伍建设也在不断完善，先后引进数位优秀人才，这支9人组成的“心脏康复天团”汇聚了西医医师、中医医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师、护士等多学科的人才队伍，其中有正高级职称1人，主治医师3人，硕士研究生3人，队伍的专业能力不断增强和完善。现在开设了每周2次的心脏康复专病门诊；按照指南要求结合中心特色，制定了“药物+运动+营养+心理+戒烟等不良生活方式干预”五大处方的综合康复管理方案。
团队带头人刘剑锋医生形象地比喻：“我们就像拼图一样，将全科医生和专病团队整合起来，让患者在社区就能享受三甲医院的康复品质。”针对患者擅自停药、运动恐惧等常见痛点，团队开展每月一次的冠心病系列科普讲座，制作《社区康复手册》，建立“刘医生心康家园”患友微信群提供24小时在线服务，成立“心康家园”患友俱乐部，并通过手机App远程监护居家康复情况，鼓励患者主动参与慢病自我管理。
59岁的金先生2024年4月因急性心梗先后植入了2枚支架。7月，通过医联体转到南桥镇社区卫生服务中心的心脏康复中心。全面综合评估后，量身定制了一套康复方案：规范化的药物处方，院内开展体外反搏与功率自行车训练，院外则进行居家步行与八段锦练习，同时还有戒烟、营养、心理等五大处方的综合干预。经过8个月的康复训练，可以非常直观地看到金先生康复的显著成效，从第一次六分钟步行试验的260米到今年3月份的510米，曾经步履维艰的他，如今又健步如飞，与发病前无异。
而78岁的范老伯更是典型受益者。支架术后因担心药物副作用擅自停药，导致病情反复。经过团队的反复指导宣教，告知冠心病规范用药的重要性和必要性，同时定期给他复查肝功能、肌酸激酶等指标，打消了他对药物不良反应的顾虑，并为他制定个性化康复方案，加上科学的运动指导，让范老伯的病情得以长期稳定。老人笑称自己成了“健康打卡达人”。“现在按时吃药就像每天晨练一样自然。”
自2019年成立PCI术后社区康复指导中心至2023年心脏康复专病门诊建立以来，该中心已为近千名患者提供康复指导，建立300余份专项档案。患者年龄跨度20-80岁，均能获得个性化康复方案。
经过调查统计，在该中心接受康复的患者中，服药依从性、血压、血糖达标率较2020年提升40.8%、20.0%、11.6%，冠心病再次急诊/住院率下降35.2%。生活质量也得到了显著改善。65岁的董老伯就是受益者之一：“以前一年住7次院，现在4年没再因为心脏病进医院！”
针对健康人群、心血管疾病高危人群、心血管疾病人群，南桥镇社区卫生服务中心构建起特色鲜明的三级预防方案：健康教育+主动干预的一级预防、多团队拉网式筛查+双向转诊+多专业治疗的二级预防、以运动为核心五大处方综合干预的社区心脏康复的三级预防，同时，为居民从药物、运动、营养、心理、不良生活方式5个方面提供预防、治疗、康复一体化的健康管理服务模式。对比5年来的管理数据，南桥镇社区卫生服务中心在心血管疾病相关的慢病管理数据上都取得了显著成效，如高血压患者的有效控制率，糖尿病患者的达标治疗率都有了显著提高。
如今，南桥镇社区卫生服务中心正致力于打造中西医充分融合、以社区心脏康复为核心的CVD防治康一体化的健康管理模式，塑造“标准模板”，这一模式已在金山、闵行等社区推广。未来将计划通过医联体模式将成功经验辐射至更多基层机构。“让优质康复服务像便利店一样触手可及”，这个美好的愿景正在一步步成为现实。在这里，专业医疗与居民的日常生活温暖交织，每一颗心脏都能在家门口找到坚实的守护港湾，而这家“宝藏医院”也用实际行动证明：守护心脏健康，社区医疗大有可为，也能做得更早、更近、更温暖。真正实现了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗模式。
地址：
南桥镇社区卫生服务心脏康复专病门诊（新建西路160号A座4楼）
时间：
周二、周四下午
欢迎本市卫生健康工作者投稿，相关科普文章与视频等经所在科主任审阅后，投稿至单位宣传部门，经宣传部门提交“健康上海12320”。
