被告陈某某与被告王某某分别是非机动车驾驶人与机动车驾驶人，于2021年12月31日发生交通事故。交管部门认定，陈某某承担60%的主要责任，王某某承担40%的次要责任。陈某某在门诊及住院期间，全程使用医保结算，共产生医疗费用21489.16元，其中医保统筹基金支付金额为15224.68元。
作为医疗保障基金使用监督管理单位，松江区医疗保险事务中心认为该医药费系第三人侵权行为造成，起诉要求两被告向医保返还40%，即6089.87元，同时，被告车辆保险公司在保险范围内先行承担理赔责任。
庭审中，原告代理律师称：“被告陈某某系基本医疗的使用主体，明知在交通事故中受伤后产生的医疗费用一般由对方承担的情况下，但其在医疗过程中全程使用医保结算，主观上存在过错，导致基本医疗保险基金受损，故其应当承担支付责任。”
原告代理律师同时指出，本案中应该由王某某支付医疗费用，但其并未支付，而由基本医疗保险基金予以垫付，由此应该承担相应的赔偿责任。而被告保险公司，作为事故发生时被告王某某车辆的保险方，本应在保险限额内优先承担保险责任，但其却在保险事故中，认为应该扣除医保统筹部分。此作为违背了保险做法及保险义务，更是对基本医疗保险基金的损害，应该先行在保险范围内优先承担赔偿责任。
对此，陈某某辩称，其年事已高，并不清楚交通事故中医保基金的具体使用规定，不同意承担返还责任，认为该追偿责任应由事故肇事方全权负责。保险公司同意在保险范围内承担赔偿责任。
法院审理认为，根据社会保险法第三十条、《上海市医疗保障条例》第二十九条，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。
“根据法律规定，医保基金追偿的对象为应负担医药费的第三人即侵权人。如果伤者向医保基金承担返还责任，其仍需向侵权人主张赔偿，侵权人赔偿后再向其车辆保险公司申请理赔，程序较为繁琐。为了促进纠纷实质化解，法院组织调解，由侵权人车辆保险公司直接承担理赔责任，既能高效追回医保基金，又能减少当事人诉累，实现良好效果。”松江法院佘山法庭副庭长闫理介绍。
“案涉诉讼标的并不高，但是案涉的款项源于医保基金。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，医保基金设立的目的是保障公民在疾病的状态下，可以获得国家和社会物质保障的权利。该案通过法律的途径维护了医保基金的安全，有效保障全体参保人的权益。”松江区医疗保险事务中心主任林琳表示。
据了解，此前，区法院与区医保局共同探索医保基金追偿的司法救济路径，并依托先行调解和委托调解的机制，成功化解了多起医保中心作为原告行使追偿权的案件，帮助国家追回了40多万元的医保“救命钱”。
记者：陈菲茜
编辑：周正豪 沈莉娜
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