新年伊始，一则业内消息引发热议：《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布，其中取消了在我国公立医院绩效考核中存在许久的“药占比”指标。

所谓药占比，即“药品费用占卫生总费用比重”的指标。药占比这一特殊的历史产物，其初衷是为了引导合理用药、控制药品费用快速增长。而今药占比考核指标为何会退出舞台？硬指标取消后，未来促进合理用药该从何入手？百姓切实关心的用药可及性、费用合理性，将如何进一步实现？解放日报·上观新闻记者就此采访业内专家求解。

控制药占比，医疗支出费用反而更高？

“药占比考核‘红线’持续这么多年，初衷是控制药费不合理增长，但实际上我们看到的是，这几十年里药费支出一路上扬。”一位业内人士坦言。

影响药品费用的因素有很多，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林介绍，药品价格、用药数量、药品品规等均会波动药品费用。早在2015年，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出“2017年底前试点医院将药占比降至30%以下”。这也成为所有公立医院管理者心中的“底线”，一旦药占比超标将面临整改。

既然药占比“红线”始终存在，为何药费支出还会上涨？“做大分母”成为一种“钻空子”的做法。金春林直言，从药占比的公式来看，药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入），只要“分母”做大，药占比本身便会降低，也正因此，一些医院检验、耗材等费用可能随之大幅上扬，看似药占比低了，但总费用却高了，最终病家负担更重。

一刀切的“药占比”控制了药物费用比例，也将一些实际需要高价药的患者（例如肿瘤、罕见病等）拦在门外。“一进保就买不到”，此前肿瘤病人呼吁，高价肿瘤药效果好虽然纳入医保，但“最后一公里”问题迟迟不能突破，考虑到药占比考核，“分子”价高指标不过关，病人只能眼瞅着配不到药。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，这两年我国对新药审批速度加快，仅去年，十几种肿瘤创新药上市，价格大多较为昂贵，如果医院药占比考核不变，医院没有引导用药的积极性，病人最终难以从新药中获益。

取消指标考核，会产生连锁反应吗？

解放日报·上观新闻记者了解到，由于我国医疗机构补偿机制不到位，过去很长时间实行药品15%加成。自2012年起，我国陆续改变以药养医格局，实行药品零加成。复旦大学公共卫生学院薛迪教授告诉解放日报·上观新闻记者，零加成推行以后，药占比考核指标的存在，意义也就不大了。

药占比考核取消后，会带来怎样的“连锁反应”？金春林坦言，“一刀切”的指标取消后，如果新的精细化指标不跟进，或会出现费用上涨、药品浪费等后果；基于此，引导合理用药必须还应进行多维度的药品应用监测。薛迪则介绍，所幸，目前用药的临床路径、临床指南正不断推进，例如医疗机构的绩效考核指标——均次费用指标，其中也有药品费用的考核；我国实行基本用药目录并不断扩大目录种类（迄今达688种），一定范围上圈定了用药范围，但技术层面还需要更精细化的监测，以此促进合理用药。

“简单的指标控制，无法从根本实现合理用药”，蔡江南告诉解放日报·上观新闻记者，“不同医院、不同科室、不同专科对药物的需求都各有不同，单一指标无法套用全部。”在专家看来，控制药品费用过快增长，需要分门别类多层次去考量。例如，按病种付费（简称“DRGs”），明确规定某一种疾病花费多少钱，从而避免医院滥用服务项目、重复项目、分解项目，确保服务质量之时，可控制费用不合理增长。

控费转向精细化，也需补偿机制到位

从粗放式的一刀切管理，到精细化控费，专家一致认为，未来的处方分析与监测至关重要。

金春林举例，类似的探索实践已开展，海军军医大学附属长征医院已在国内率先实施处方前置实时审核模式，借助信息化和智能化，对门诊每一张处方严格把关，从源头上杜绝严重用药错误的发生，规范处方用药。实行的半年内，处方前置实时审核系统共审核处方近150万张/次，处方合格率超过98%。这样的举措有效引导了合理用药，控制费用快速增长，并将在全市推广。

取消“药占比”考核，需要医保支付方式的改革，如此医院、医生才会有内在的积极性去合理用药。蔡江南表示，从政府角度来看，通过大数据进行医疗机构之间的对比，实现管理分析、精细监管，例如同样治疗特定的疾病，A医院为何会比B医院费用高，应用了怎样的药品、是不是属于合理用药……大数据下的分析，将可使监测更加精准、到位。

不过专家最后还指出，在补偿不到位的现有情况下，医疗服务价格偏低，医院和医生总有各种各样的办法来摆脱指标控制，过度检查、过度用药、过度耗材等无法彻底避免。要激活医生主动促进合理用药，还需要许多深层次的医疗体制改革，包括调整医生收入等，以此来从源头解决问题。