还记得那个不是段子的段子吗？

一个留学生被车撞倒了，被人扶起来之后说的第一句话是：

“不要叫救护车！”

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漂洋过海的巨额账单

据vox.com报道，2016年，一对韩国夫妇带着8个月的孩子去旧金山度假，第一天早晨孩子不小心从酒店房间的床上摔了下来，虽然没有流血，但是宝宝一直哭个不停。

为了以防万一，夫妻叫了救护车，宝宝被送到扎克伯格旧金山综合医院就诊。

医院的医生很快确定孩子没事，只是鼻子和额头有一点点淤青。他在母亲怀里睡了一会，喝了一些婴儿配方奶粉，健康状况良好，几个小时后出院了。一家人继续度假，很快这件事就被遗忘了。

两年后，夫妻收到了漂洋过海来到家里的帐单。

帐单显示，在扎克伯格旧金山综合医院就诊时长3小时22分钟，治疗费用共计18836美金。这让孩子父母十分诧异，仔细核对账单，才发现上面有一项收费15666美金的“创伤激活费”。

“创伤激活”是什么东西？

通俗来说，它指的是急诊室召集专业的医疗团队，消耗大量的人力和物力来抢救一名危急的患者。创伤费用很高，通常是几千美元，标准也是由医院来制定的，医院与医院之间的差距很大。

根据Medicare指南，只有当患者接受创伤团队提供至少30分钟的重症监护时，才能收取费用创伤激活费。

由于夫妻带着孩子在急诊室待了3个多小时，又不在医保的范围内，所以最后收到了这张“巨额帐单”。

但是这对韩国夫妇却不认可，他们的孩子就是在医院喝了杯奶，又睡了一会，医生实际上根本没有为孩子做什么，凭什么医疗费这么贵？

孩子的母亲在对媒体采访时说：

“这对于我的家庭来说是一笔巨款，当然，如果我的孩子得到了什么特殊治疗就算了，但是他们根本没有为我儿子做任何事，那我为什么要付账呢？”

医院表示，这些费用实际上是很合理的。

他们给出的解释是：“我们每天都在处理这个城市的急救状况，车祸、大规模枪击，为了应对这些急救，培训和维护一个创伤激活团队也是很有必要的。”

从外科医生到麻醉师，他们需要随时待命并随时处理紧急的医疗状况，为此做准备是很昂贵的。

但是，这项收费真的合理吗？

如今，美国的医院帐单上到处都是昂贵的费用，比如：抽血费、用皮肤探针检查血氧水平的费用，戴石膏的费用，以及躺在康复室的每分钟的费用。

然而，美国帐单中的很多费用，在其他国家甚至根本不存在。

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质疑：为什么创伤激活费这么贵？

不可否认美国有着世界最好的医疗体系，但是前提也要负担得起。

当然，被创伤激活费用坑了的也不只这对韩国夫妻，30岁的护士亚历山大·苏尔维塔也是其中之一。

去年1月份，她在旧金山的一家健身房攀岩摔下扭伤了脚踝。一辆救护车将苏尔维塔送到了旧金山综合医院，医护人员在救护车内给她注射了吗啡。

到达医院后，苏尔维塔由急诊医生进行检查并送去接受紧急手术，第二天她就出院了。

最终，医院发给她31250美金的医疗帐单，其中包括15666美元的创伤激活费用。

苏尔维塔无奈的说，“我和丈夫本来打算买房子，但是我们现在却不得不动用这笔储蓄来支付医疗费。” 但实际上，她只是崴了个脚而已。

对于高昂的创伤激活费用，一些患者表示质疑。28岁的山姆豪森对媒体讲述了自己的经历。

去年1月，山姆豪森经历了一次轻微的摩托车事故，一辆救护车把他带到3级创伤中心。

待在医院的半小时中，医生只对他的伤口进行了简单处理，甚至不需要X光片，CT扫描或者验血。

他得到的唯一东西是布洛芬，两种主食和生理盐水注射液，这些是他得到的所有服务，但是这却花费了他22550美元。

这就不难理解，为什么有的人即便受了伤，第一反应却是告诉别人不要叫救护车了。

听惯了中国“看病难、看病贵”，但是和美国的医疗相比，中国的医疗简直太良心了。

中国的人均医疗支出是419美元，美国的人均医疗支出是9500美元，世界平均水平是1060美元；然而，中国的人均寿命是76.25岁，美国人均寿命是78.69岁，世界平均水平是72.04岁。

从数据中不难看出，中国在全世界人均医疗支出水平远低于世界平均线，但是人均寿命却和美国差距不大。也就是说，在中国，看病花的钱是少的，但是医疗水平相对来说还是很高的。

在看病这件事情上来说，虽然美国的医疗体系很健全，但是从医疗费用上来说，可真不是“外国的月亮比较圆了”。

留学生们吐槽：在国外看不起病，小病吃药扛一扛，大病买机票回国治。

How are you？

I’m fine ，thank you.

别小看这句最简单的问候语，在国外，关键时刻可是能保命的——

“我只记得我朋友在美国的时候，手被烫伤了，去了医院简单抹了点药200多刀”，微博用户名为Saw1eyOuO的用户说。

在国内的时候总是听说“看病难、看病贵”，但其实出了国才知道，什么叫难、什么叫贵。所以哪怕下一秒就要倒下了，也要用尽全力喊出“I’m fine”，不然你的钱包可能就不fine了。

贵

“有个美国留学的学姐，白天走在上学路上，突然觉得眼前一黑（低血糖），昏迷前的最后一句话是：别叫救护车！”

在国外，从叫救护车到进医院看病都贵到离谱——

大写幸运：“有一次低血糖晕倒了，醒来在救护车上，那时候没想到做了人生中最贵的车。期间打了两瓶水，排了两次片，吃了一颗止痛药，4700刀！！”

大只梨：“肠胃炎救护车送到离家10分钟远的医院，800澳刀。”

从5号玩家开始发言：“晕过两次。第一次不太严重在电车上，乘客说帮你叫救护车吧，我说不要！然后跑到马路对面坐返程的车回家了，一头倒在沙发上。第二次很严重，在火车上眼睛都看不见了，乘客说帮你叫救护车吧，我说扶我到站台上就好了！！”

难怪去留学的小伙伴都说，室友跟你最大的仇就是帮忙叫救护车了。

不过其实也并非只有我们觉得救护车太贵，就连当地人自己也这么觉得：23岁的基拉·米拉斯在泳池边磕断了三颗牙，她也不知道谁帮忙拨打了911，叫来了坐满急救医护人员的救护车。尽管有所顾虑，她还是答应了乘坐救护车。

一个星期后，她收到了账单：1772.42美元。“我们只行驶了9英里，全程15分钟，并没有危及生命的伤势，我绝对不需要接受紧急治疗。”

可能也有不差钱的小伙伴说，这点小钱无所谓......不过在国外，也并不是有钱就能看病的哦。

难

“在英国，并不会给你看病破产的机会，因为你根本预约不上，我朋友被鱼刺卡了，预约三天后……然后卡没了……”

“朋友的朋友心脏出问题，要动手术，在土澳挂号要排2个月队，连夜买票回国……”；

“出国旅游，因为水土不服生病了，想去医院简单看个医生，排队排到直接自愈了……”；

美国的救护车这么贵也不是没有道理，与国内不同，美国大部分救护车服务都是商业运作。

由于美国救护车服务由消防部门、医院、私人企业和志愿团体等不同机构经营，通常救护车公司通常只能收到账单总额的30%到40%，所以他们往往向拥有医疗保险或支付能力的病人收取更多的费用。

所以即使有医保，留学生们也不敢随便叫救护车。这时候就不得不感慨一下我大中国的医疗服务了有多到位了。

除了救护车，国外的火警出警费也很贵。据说是为了惩罚“误触火警”而引发的“罚款”，但是不得不说，国外的火警报警器实在太灵敏......

戚尚说：“上回做饭没开油烟机，警报器一响我想直接背行李回国”；

还有小伙伴说：“在悉尼的时候和朋友合租，每次都是她做饭，我搬个凳子，拿着一本书站在烟雾报警器下面狂扇……”

可以说出国党们也真是蛮拼的了。

这么一比，国内的“看病难和看病贵”似乎真的不叫事儿了，身体不好的小伙伴出国需谨慎，出去了也要记得了解学校要求购买的医疗保险，选择适合自己的。

and 如果不是啥着急的大病，咱还是说一句“I’m fine”然后回国治吧，毕竟机票比救护车便宜多了。

她腿被卡在站台骨头撕裂，却哭求「别叫救护车，出不起钱！」

6 月 29 日下午，美国波士顿，一位 45 岁的女士下地铁时，腿卡在了列车和站台之间。等到周围群众将她救出来时，腿上的伤口已经深及见骨。

急救人员说，虽然没有骨折，但肌肉严重撕裂，需要手术。而这位女士却一再央求身边的人：千万不要替自己叫救护车，因为「要 3,000 美元，我出不起的！」。

当时，《波士顿环球报》记者玛丽亚·  克莱默正好在现场，马上将自己所见发到了推特上，引发了多达上万网友的大讨论。

人们纷纷将矛头对准了美国昂贵的医疗费用上，《纽约时报》更是发文痛斥，「面对严重的伤害，还要进行一系列的计算，在迫切的医疗需要和无法确定的巨大费用之间权衡，而这笔巨大的费用还是来自最基本的服务，比如一条绷带，或者送往医院的救护车。痛苦与计算之间的失衡，也已经变成了美国的故事。」

的确，这一幕发生在医疗水平发达的美国是讽刺的，而「看不起病」的现象肯定也不是近期才有的事，要不然也不会上热搜、戳中广大美国人民的痛点。

这事儿传到国内，更是让生活在水深火热中的国人唏嘘不已，似乎找到了点「心理平衡」。

不能说这种想法完全错误，但难免不够客观，其实这件事发生的原因、其背后反应的问题才更值得我们深究。

在笔者看来，这次事件是一次检验，它揭示了美国医保方案的不尽如人意之处。

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不是没医保，是买了「烂」医保

这事引发这么大的反响，一定程度上在于，当事人并非没有医保。

要知道，波士顿位于美国医保覆盖率最高的麻萨诸塞州。据统计，在 2016 年，麻州只有 2.5% 的人没有医保。

伤者缺的，是好医保。前来帮忙的热心人中的一位回忆说，这位伤者一度表示「你们不明白，我的医保很烂的」。

是的，问题出在，就算你有医保，还是不敢去医院。因为你依然可能会付出高昂的医疗费。

虽然没有确切消息，只是根据新闻里的信息，也可以大概率地推断，这位受伤的女士所拥有的医保，应该是最近流行的高免赔健康计划（High Deductible Health Plan）。

顾名思义，这份计划最大的特点在于「高免赔」。而这个「高免赔」怎么理解？又是怎么让人交不起医疗费？我们得先知道什么是免赔额度（deductibles）。

要知道，美国几乎所有的医保计划都会有一部分患者需要承担的费用。这个费用主要通过三种形式体现出来，分别是：共付诊费（看病前预交固定费用，有点像挂号费）、共保费用（最后的医疗费用结算出来后，患者需要承担的部分，一般按比例计算）和免陪额度。

这个免赔额度有点类似税收中的免征额度——只有患者一年中的总医疗支出超出这一免赔额度后，医保公司才会按共保协议来支付医疗费用。（反之，与免赔额度相对的，是最高限额，当患者的总支出超过最高限额后，就由保险公司全部支付。）

现在，这个「高免赔」就好理解了，就是比较高的免赔额度。举个例子，如果一年中你看病花了 1,000 美元，而你恰好买的高免赔的医保——免赔度在 1,500 美元，医疗费没超过免赔额度，那么这个医疗费就全部是你自己掏腰包。

在十多年以前，美国大部分医保的免赔额度还非常低，通常只有几百美元，甚至接近于零。但是在最近几年，平均免赔额度迅速增加。

到 2016 年，患者需要承担的医疗费用里已经有一半是免赔部分了。随之出现的，是大量所谓的高免赔健康计划。（按照美国税务局的定义，个人免赔额度超过 1,350 美元，家庭 2,700 美元的，就属于高免赔计划。）

在 2006 年，美国医保市场上售出的计划里不到三成是高免赔计划，到 2016 年，已经超过了半数。

有这样高的免赔额度，还算好医保么？

在推广高免赔计划的人看来，是的。

高免赔健康计划的最大卖点，是保费相对低廉。在医保费用日趋高企的时候，高免赔计划可以让年轻人的个人月保费降至一百美元以下。

高免赔计划的支持者认为，自己出钱的这部分会让患者更有动力比较各种就医方案，选择性价比最高的方案。

当然，高免赔计划的最大问题，自然是患者需要能出得起免赔的这部分钱。为了鼓励患者存下应急款项，美国国会通过了健康储蓄账户，存在这个账户里的钱，可以享受养老投资一样的免税待遇，用不完的钱就可以作为投资保存，在 65 岁以后自由取出。这相当于是为美国人提供了又一种廉价理财方案（但注意，只有购买了高免赔计划的人才能开设这种账户）。

不过，高免赔健康计划从推出时，已经引来了质疑。反对者强调，这个计划的核心是患者需要能出得起免赔的钱，这对于穷人非常不友好——健康储蓄账户这样的理财方案对于那些连普通的养老账户都没有的低收入人群没有什么意义。

所以这个方案可以说是专门给中产阶级打造的。但在波士顿遭遇不幸事故的这位女士，就很有可能并不属于中产，手头没有什么积蓄，所以自己知道出不起这免赔的部分。

对于她，高免赔计划就是一份烂保验。

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为什么会买「烂」保险？

那她为什么还要这样的医保计划呢？这里面有两种可能。

第一，很有可能是她的雇主为她提供的。高免赔计划受到欢迎，除了支持者所主张的益处，当然也要有雇主和医保公司支持。有一半以上的美国人的医保，是雇主提供的。

因为对于需要向员工提供医疗保险的雇主，提供高免赔计划可以为自己省下 12～14% 的医疗福利支出。所以现在 61% 的大公司都有高免赔计划，9% 只有高免赔计划。

另外一种可能就是，女士觉得自己比较健康，同时考虑到自己收入又有限，权衡之下决定不去买更贵的保险。

而这两种情况背后的幕后推手，却是保险公司。

其实，高免赔计划在奥巴马医保市场中也显得特别多，经常被人讥讽说「如此高的免赔额度让这些计划如同摆设」。

一定程度上，这正是由奥巴马医改的一项重要要求催生出的产物，这项要求是：医保公司无权因为患者的既有症状（pre-existing condition）而拒保。

我们在以前的文章中曾经提到过：保险公司为了盈利，会想方设法地拒绝为「更可能患病的人」投保，甚至很多人因为太胖或太瘦而被拒保。而既有症状就是一个人「更可能患病」的明显证据。

所以，为了扩大医保覆盖率，奥巴马在医改中严厉打击保险公司这一行径。也就是说，同一个医保方案就得无条件接受那些理论上更需要看病，也更可能会赔钱的保民。

那在这种情况下，保险公司又靠什么赚钱呢？

答案正是推出高赔率医保。

因为高免培计划吸引的，是那些年轻健康，不会有什么医保需要的人；而注定要经常看病的人，则会觉得高免赔方案看上去太不划算了。

所以，保险公司推高免赔计划一方面能让自己的计划显得便宜，一方面又筛选了潜在用户群，可谓一箭双雕！

值得一提的是，这份医保很有可能不包括救护车的出勤费用或出勤费用报销比例很低。

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与初衷背道而驰

但是问题来了，像波士顿的这位受伤女士，明明已经伤重到了极其危险，如果只是为了省下救护车的钱，完全可能耽误了就医机会，加重伤情，最后可能要花更多的钱救助。这已经是失去了理性判断力了。

这就是高免赔计划的支持者所没有想到的情况了。

他们认为，高免赔计划的拥有者会根据具体的情况理性选择如何就医。比如日常小病时，会择日正常就医，而在病情危及的情况下，会选择昂贵的急救。

但现实生活中，金钱激励却似乎在这危急程度大相径庭的情况下对患者施加了相似的影响力，让人误判。而且即使是教育程度比较高，收入也在中上水平的中产阶级受保者，也并不能免于这种误判。

2012 年，有一家有数万员工，年薪中值在 12.5 万到 15 万美元的公司，把自己提供的医保方案改为高免赔计划。结果在第二年，研究表明，总体的医保支出是下降了，但是主要是因为大家的就医次数下降了，而不是选择了性价比更高的服务。

事实上，员工更多地选择了更贵的诊所和医生，医疗价格上涨幅度也较前一年更高了。更糟的是，很多人为了省钱，放弃了一些重要的预防性检查和治疗。

最不可思议的，是那些有着慢性病，医疗支出肯定会超过免赔额度的人。因为注定会超过免赔额度，研究者以为他们的就医行为应该不会发生什么变化。但结果却是他们的就医行为也和那些健康的工友一样，为了省钱而减少了。

直到他们的医疗支出超过了免赔额度后，他们的就医习惯也恢复到和拥有传统医保计划时一样：统计表明，只有四成的人会为医疗支出存钱，只有 1/4 的患者会和医生谈及费用问题，只有 1/7 的患者会货比三家，只有 6% 的患者会和医生讨价还价。

这样一来，高免赔计划很可能会失去它理论上的优势。因为如果患者为了省钱选择不就医不预防，最后很可能是到了病重得不得就医时才去看病，那时的医疗费用往往会高得多，医保公司也就很可能会花更多的钱，让这个医保计划失去了本来的意义。

很明显，高免赔计划的支持者和高免赔计划的拥有者在对待物质激励时，他们的前提假设与推演逻辑并不一样，这也就造成了像波士顿的这次事件这样让人伤感的故事。

但仅这一件个案并不是说高免赔计划是失败的，只能说它的缺点越发明显。对于这些医保计划具体效益的研究，注定需要花很长时间，而且作为医保方案，它们也肯定会不断改进，并接受现实的检验。

令人欣慰的是，至少我们知道这位受伤的女士还是被及时地送到了相关医院接受了治疗。希望她能顺利康复，也希望她能免于被天文数字式的账单侵扰。