膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的恶性肿瘤之一，统计数据显示，2020年我国新发膀胱癌病例数高达85694例。其虽发病率略低于欧美，但是呈现出明显的地域差异和性别差异，总的来说，城市高于农村、男性多于女性。

诱发膀胱癌的因素比较多，吸烟是最为肯定的一种致病危险因素，吸烟时间越长，发病率越高，其次是长期接触化工产品。除此之外，一些不良的饮食习惯、慢性感染、特殊药物使用、遗传因素、辐射、染发剂、水污染等可能都与膀胱癌的发病有关。

在所有类型的膀胱恶性肿瘤中，绝大部分为膀胱尿路上皮癌，比例占约90%。根据肿瘤浸润程度，临床上又将膀胱癌分为肌层浸润性膀胱癌（MIBC，占30%）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，占70%）。

目前，对于肌层浸润性和高危非肌层浸润性的尿路上皮癌或鳞癌、腺癌的标准治疗方法需要根治性膀胱切除（RC）。这种治疗方式对于肿瘤是干净彻底了，但膀胱的功能是存储尿液，缺少了膀胱，就无法存储尿液了。虽然有部分患者采用原位新膀胱的方法，但术后并发症高居不下，且大部分患者需进行尿流改道，终身在腹部挂上尿袋生活。巨大的手术创伤、众多的并发症，以及挂上尿袋后引起的一系列生活、社交上的不便，严重影响着生活质量。

据统计，临床上约有15%至20%的膀胱癌患者需要切除膀胱，除并发症之外，该手术也会出现约2%至4%的死亡率。即使手术成功，也过了并发症一关，并不代表可以一劳永逸，大数据显示，根治性膀胱切除术后的5年生存率为66%，10年生存率为43%。由于患者自身基础疾病及尿袋对患者正常生活的影响，尤其一些有较高社交需求的年轻患者，这样的治疗方式让绝大多数患者望而却步，拒绝接受切除膀胱。

因此，医学上长期以来追求并一直进行着可以在保证患者安全的前提下的“膀胱保卫战”。而随着科技的进步，越来越多的保膀胱诊疗手段展现出优异的临床效果。

膀胱癌的保膀胱治疗

目前，国内外权威指南已推荐MIBC患者可以进行保膀胱综合治疗。MIBC患者保膀胱治疗需考虑优势患者类型，第一，良好依从性，可接受长期的密切随访；第二，膀胱功能和容量良好，并由MDT团队进行综合评估。

三联保膀胱综合治疗方案（TMT）是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案，包含最大化TURBT、系统化疗以及局部放疗。最大化TURBT是指手术在保证安全的前提下尽可能彻底切除肿瘤组织，手术切除深度建议达到膀胱周围脂肪层，TURBT手术还应包括前列腺尿道的活检及膀胱内任何可疑黏膜的活检，以评估是否存在前列腺间质浸润以及是否合并前列腺尿道原位癌。

还有一种为TURBT联合化疗的保膀胱方案。回顾性分析显示，TURBT联合静脉化疗治疗未经选择的MIBC患者，2年和5年生存率分别为49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分别为52.6%和36.2%。大部分患者可观察到明显的肿瘤缩小和分期降低，为进一步治疗创造条件。

第三种为基于新辅助治疗转化的保膀胱方案：达到cCR的患者可在保证生存的前提下有效保留膀胱。研究数据显示，新辅助治疗后达到cT0的患者总体预估的5年生存率达72%，因此可以在保证生存的前提下有效保留膀胱。另一项研究显示，新辅助治疗后续选择放疗保膀胱联合免疫治疗提高肿瘤降期率，显著延长患者保留器官的疾病无复发生存。

如果初诊没有浸润到膀胱肌层的浅表，或非肌层浸润的膀胱癌患者，大部分可以通过微创手术（如经尿道膀胱肿瘤电切术即TURBT）保留膀胱，但是膀胱癌极易复发、进展，术后还需联合膀胱灌注（如卡介苗即BCG）或全身静脉化疗来预防复发。而对于一些高危的NMIBC，TURBT联合BCG膀胱灌注后，若出现BCG治疗失败，医疗上也同样会进行根治性膀胱切除术。针对中高危患者在TURBT术后应进行膀胱灌注治疗，常见的膀胱灌注药物主要有BCG和干扰素等。接受BCG灌注治疗的NMIBC患者中约50%对BCG无应答，对于BCG无应答（难治性）以及BCG复发的患者，保膀胱都是除根治术外的可选治疗方案。

最新研究发现，BCG经治的患者是免疫治疗的潜在获益人群。PD-1表达越高，则NMIBC患者预后越差，提示免疫检查点抑制剂在BCG复发患者中具有潜在的临床价值。目前，FDA已批准免疫检查点抑制剂用于BCG无应答（伴有或不伴有乳头状病灶）的原位癌、不适合或拒绝RC的NMIBC患者。用于BCG无应答的NMIBC包含原位癌患者，3个月CR率为41%，中位有效时间为16.2个月，19%的患者CR持续时间达15个月。另外，免疫联合疗法也显示出较好的疗效数据，免疫检查点抑制剂单药或联合BCG治疗复发或无应答的高危NMIBC患者单药CR为33.3%，联合组CR为58.3%，且持续缓解时间长，耐受性良好。

除此之外，NMIBC保膀胱新型灌注方案也正在探索中，如ADC抗体偶联药物、IL-15超级激动剂复合物等，均显示出积极的临床疗效，或将为NMIBC患者提供新的保膀胱策略选择。

精准医学发展助力学科进步

膀胱磁共振弥散加权成像(DWI)技术，是近几年来在磁共振常规序列基础上发展起来的一项新技术，应用该技术可以无创了解人体内水分子的扩散运动情况，从而区别组织细胞和病变组织，病变组织的水分子运动会出现不同程度弥散受限情况，导致DWI信号增强，相较其他影像学手段，具有更精准的肿瘤分期优点，在临床决策和术后随访中发挥重要作用。

随着精准医学的进步，基因测序、蛋白质组学、生物信息和大数据分析等新兴技术的交叉运用，可以早期分析膀胱癌的发病起因和制定治疗策略。如帮助患者在初诊时做特定的免疫组化、PD-L1表达、分子分型等检测，以预测接受包括化疗、免疫治疗、ADC药物的有效性与获益状态。上述新的临床技术可以让膀胱癌的治疗更加精准，避免直接“一刀切”，极大改善膀胱癌治疗疗效，最终实现保膀胱的治疗目的，达到个体化诊疗。

膀胱诊疗模式和治疗效果的持续改善，源于推陈出新的新型药物与诊疗手段，给患者提供国内国际最新的诊疗方法，为保膀胱诊疗提供更多治疗选择与方案优化。仁济医院泌尿科最近开展了一项免疫新辅助膀胱治疗的临床研究，研究表明MIBC患者接受免疫单药治疗3周期后进行膀胱全切手术，ORR达到70.0%，pCR达到40%，3级及以上TRAE发生率为10%，有效性和安全性均良好。另外，该研究结果还提示，利用尿液utDNA可精准、无创检测患者的MRD状态，对RC术后是否肿瘤残留具有一定预测潜力，为保膀胱精准治疗提供分子筛选思路。同时，仁济医院泌尿科已进行20余年MDT模式，为膀胱肿瘤，尤其疑难复杂的保膀胱诊疗策略制定提供了最强有力的支持。

（作者系上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师）