生大病、重病、急病，关键时能立刻送进大医院诊治；家庭医生在身边，日常慢性疾病细心照料；病后康复不必发愁，分级康复医疗机构帮助病人一步步恢复……在黄浦区，优质医疗资源与服务，老百姓触手可及。“没有全民健康，就没有全面小康”，健康是幸福之基，是重要民生福祉。2011年，黄浦区率先在全市成立了医联体，此后不断创新，西部片区打造了“瑞金—卢湾”医联体，东部片区打造了“九院—黄浦”医联体，逐步形成了区域卫生健康“一体发展、两翼齐飞”新格局。通过医联体建设与深入，如今在黄浦区已经形成了“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局，老百姓的就医体验感和满意度逐年提升。


合作与救治

重病急病患者迅速从社区转入大医院手术

“绕行急诊，从社区启动转运到九院顺利完成手术仅用了40分钟，为病人抢回了宝贵的时间”，这是上海第九人民医院胸痛中心“区域协同救治网络”成立后首例处置病例交出的成绩单。

71岁的老西门街道居民高老伯，是这一“区域协同救治网络”新模式的受益者之一。一天凌晨，高老伯突感胸痛，持续痛了6个多小时后，他来到家门口的老西门街道社区卫生服务中心就诊。根据心电图显示，他被诊断为急性心肌梗死。老西门街道社区卫生服务中心是“九院—黄浦”医联体的成员单位，也是九院胸痛中心的社区分中心。在第一时间，老西门街道社区卫生服务中心为高老伯启动了快速对接机制：由社区医务人员护送高老伯前往九院，与此同时，九院胸痛中心接到通知后已迅速完成病例复核确诊、人员集结、手术室腾空、药品耗材配置等术前准备。高老伯一到九院，无须通过急诊再次诊疗，直接被送到胸痛中心手术室，快速顺利完成冠脉支架植入术。

转危为安的高老伯常常感慨自己的幸运：“没想到，家门口的‘小医院’，能这么迅速安排我进入大医院手术治疗，帮我捡回了一条命！”

像高老伯这样的幸运者在黄浦区并不在少数。随着黄浦区医联体建设不断深化，更紧密的合作模式、更畅通的救治通道，正在黄浦区内的各级医疗机构间逐步形成，老百姓常说的“关键时刻，大病送得进大医院”成为现实。

“病人在社区卫生服务中心就诊或家庭医生随访过程中，若被发现疑难杂症及急危重症，社区医生通过区域医疗机构双向转诊平台，第一时间就能将病人的病例资料、诊疗需求等相关信息传送到医联体内相应的二、三级医院，完成家庭医生签约的病人享受到‘优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院、优先会诊’的便利，大大缩短了病人就医等待时间。”区卫健委主任杨国威说。在上级医院的指导帮助下，九院黄浦分院近期先后成功实施了医院首例冠脉介入手术及起搏器植入术。今后，辖区居民有望在更近距离、更短时间内得到心梗、卒中等急危症的及时救治。

黄浦区各级医疗机构紧密合作发挥出效力，不仅体现在“关键时刻”，也体现在病人寻常就诊时。

“以前我们拍个片子、验个血，都要到三级大医院，排队老半天才看得到医生，真心吃力。现在好了，我在社区医院不用排队，当场就能拍片，药也很快配好，方便多了！”家住淮海中路街道的李阿婆对黄浦区的医疗服务相当满意。

这背后是又一项改革：两大医联体建立了公共学科影像、检验和心电“三中心”，为辖区内的社区卫生服务中心提供24小时全天候服务。原来因为受限于检验技术或缺少高水平影像医师，很多病人无法在社区卫生服务中心检查、检验。现在通过影像、心电信息远程传输及标本集中收集配送检验等方式，病人可在社区卫生服务中心检查、检验，公共学科影像、检验和心电“三中心”来分析、判断、读片。如此一来，病人不但享受到同等质量的检查、检验服务，还省去了在大医院排队等待时间。

去年底，黄浦区又通过信息化建设进一步打破区属医疗机构沟通壁垒，在全市范围内率先实现了区域内医疗机构检查、检验项目互联、互通、互认。“我跑一家医院抽一次血，区域内其他医院也认可抽血化验结果。”李阿婆开心地说。

名医大家常驻

专家团队为病人管好“慢病”

家住瑞金二路街道的居民刘先生，今年50多岁，却有着10多年糖尿病史，最近半年他的血糖忽高忽低，控制不好。今年5月，他听说瑞金医院卢湾分院开了MMC，慕名前去就诊。在那里，他一上午时间就完成了血糖检测、医生诊查，在同一个诊室内，医生还进一步给他进行了动脉硬化检测、眼底照相检测等糖尿病相关并发症检查。通过检查，发现了他存在的早期糖尿病视网膜病变，并通过“瑞金—卢湾”医联体快速转诊机制迅速送到瑞金医院眼科进行专科治疗。

标准化的场地科室布置、标准化的LOGO、标准化的仪器设备、标准化的诊疗方案，连工作人员的服装都是标准化的“醒目橙”……今年3月，由中国工程院院士、瑞金医院院长宁光牵头，中国医师协会发起的标准化代谢性疾病管理中心（MMC），在瑞金医院卢湾分院完成了标准化项目建设并顺利投入运行，这也是上海中心城区内首家区域性MMC中心。中心成立不到半年时间里，已开展了6项新技术，完成入住病例超300例，实行糖尿病质控超200例。

“糖尿病作为我们身边常见的慢性病，其对身体靶器官带来的隐性危害，越来越引起我们的重视。MMC中心的建成除了为糖尿病病人提供个性化定制的血糖控制方案，还进一步着眼于糖尿病慢性并发症筛查，实现并发症早期干预，有效提高病人糖尿病治疗的依从性，提高血糖规范控制率。”瑞金医院卢湾分院院长陆勇介绍。今年7月，瑞金医院卢湾分院MMC中心还联合了区内4家社区卫生服务中心在全国率先建立了由医联体核心医院带动若干个社区卫生服务中心形成的增强版“1+X”MMC管理模式，实现了“代谢性疾病标准化”基础上的分级诊疗和双向转诊，未来两年内将实现社区内90%糖尿病目标人群的有效管理。

《“健康中国2030”规划纲要》出台以来，“大健康”理念成为卫生和健康事业的重大创新。区卫健委推动区域卫生健康重心从“以治病为中心”积极转向“以健康为中心”，围绕慢性病健康管理，向实现“早发现、早治疗、少生病、不生病”的大健康目标发展，“慢”病非“小”病的理念得以强化。

多年来，两大医联体在慢病管理、诊疗上形成了各自特色与做法：“瑞金—卢湾”医联体以慢病管理为主线，依托瑞金医院的雄厚实力，分步打造了涵盖标准化代谢性疾病管理中心（MMC）、国家级心衰中心、脑病中心、呼吸病中心、心血管中心、老年病中心的六大慢病中心，探索形成辖区内“一个病种、一种管理模式”的健康服务机制；第九人民医院发挥专科实力强的优势，在“九院—黄浦”医联体建立了张志愿院士工作室、整复外科康复治疗中心、血管病诊疗分中心，并通过在社区卫生服务中心“名医工作室”“全专联合门诊”的建设，直接把“名医大家”送到百姓家门口，用“看得见的好医生”来管理“看得好的慢性病”。2011年以来，医联体内二、三级医院累计派驻高年资主治以上专家1.5万余人次下沉社区。

构建区域康复网络

病人不必为“一张床”奔波

两年前罹患脑梗的蔡女士，在瑞金医院经过ICU治疗后，捡回了一条命，但出了ICU后因她还存在肢体偏瘫和语言功能障碍等问题，尚需进一步康复。她在瑞金康复医院做了近一年的康复治疗，现在肢体活动能力恢复得很不错。接下去，她将被转到居住地的社区卫生服务中心，在家门口医院继续门诊康复治疗。从第一时间进入瑞金医院急诊接受治疗，到转入瑞金康复医院进行康复训练，再转到社区医院，蔡女士的整个治疗和康复过程，在这几家“瑞金—卢湾”医联体的成员医院内形成了一个闭环。蔡女士家属说：“他们都是一环紧扣一环，给我们病人和家人带来了很大方便，不然我们根本就没方向。”

黄浦区人口老龄化严重，具有康复治疗需求的患者众多；同时由于区域内知名三甲医院众多，手术等治疗服务能力强，术后恢复、病后康复缺口巨大。为响应民生需求，黄浦区积极优化整合区域稀缺的医疗资源，大手笔将东南医院这一家二级综合性医院转型发展为瑞金康复医院。依托“瑞金—卢湾”医联体建设，瑞金医院派驻优秀管理专家和康复专家分别担任该院的院长及分管院长，将瑞金医院卢湾分院康复团队整建制移植到瑞金康复医院。

上海交通大学医学院附属瑞金医院康复科主任、瑞金康复医院副院长谢青说：“我们构建的区域康复网络，不仅仅是医院之间点对点的合作，更是集合全区力量建立起来了高标准、高同质、高融合的康复治疗体系。通过专家团队下沉和标准化诊疗服务，让病人在地段医院就能享受到瑞金医院的服务。”

如今，以瑞金医院为“龙头”、瑞金康复医院为“龙骨”、区域内社区卫生服务中心为“两翼”的康复发展格局在黄浦区初步形成，打造了具有黄浦特色的康复三级网络，并逐渐探索向四级延伸，让康复能够走进家庭。为进一步拓展康复治疗的辐射范围，2019年，瑞金医院、瑞金康复医院、市公共卫生临床中心、同仁医院与区打浦桥、半淞园路街道社区卫生服务中心等多家单位联合成立了全市首个康复专科医联体——瑞金康复专科医联体，形成了覆盖全区、辐射全市的工作格局。近年，医联体内康复双向转诊患者超过1300人次，取得了良好的社会效益。

据悉，下一步，黄浦医联体将努力破解转型发展中的难点问题，进一步加强顶层设计、做好统筹管理，以慢病管理一体化为主线，积极探索双向互动的学科建设和人才培养模式，加强二、三级医院与社区卫生服务中心的对接联动，探索建立区域康复四级网络，积极打造黄浦区的医疗品牌，为促进区域整体健康服务能级再上新台阶，为提升居民群众健康服务获得感作出新的贡献。