市民王先生：

我今年46岁，城镇在职职工。前段时间在二甲医院做了手术，住院时交了押金，出院时医院从我的押金中扣了不少钱。我很纳闷，我的医保卡中明明“当年账户”还有不少余额，医院为啥不先扣掉余额而先扣我的押金？后来我到社区医院换药时，发现费用又是从当年账户余额中扣的。所以我想咨询：医保卡的当年账户、历年账户分别可支付哪些医疗费用？住院起付线是多少？住院报销比例是多少？门急诊的报销比例又是怎样规定的？

记者调查

王先生的问题比较具体，我们一项项来看：

一、为什么住院没有扣除当年账户的医保资金？在社区医院换药时则可以扣除？

依据《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》，职工住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于统筹基金和附加基金支付的，由定点医疗机构予以记账；属于个人医疗账户支付的，从其个人医疗账户历年结余资金中划扣。所以，王先生住院所产生的医疗费用，确实不从当年账户中扣除；如果其历年账户中有资金余额，可从其中划扣。而在社区卫生服务中心换药、配药，属于门急诊范围，根据《办法》，当年账户可用于支付门急诊费用，当年账户有资金的先扣除当年账户；当年账户资金扣完之后，再进入1500元的自付段。

二、当年账户可以支付哪些医疗费用？历年账户又可以支付哪些医疗费用？

个人医疗账户资金分为当年账户资金和历年账户资金两部分。账户资金可跨年度结转使用，用完为止。

1、当年账户资金可用于支付门急诊、院前急救、定点零售药店购药费用；

2、历年账户资金可用于支付门急诊（含院前急救）自付段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用、定点零售药店购药、住院（包括急诊观察室留院观察）起付标准以下的医疗费和起付标准以上按规定个人自付的医疗费、门诊大病和家庭病床医疗费中按规定个人自付的医疗费用。

三、在职职工住院起付线是多少？住院报销比例是多少？

1、在职职工住院起付线是1500元，1500元起付标准以下的，由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由个人自付；

2、2018医保年度（自2018年4月1日至2019年3月31日），本市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额已从46万元提高到51万元。职工在一个医保年度内，1500元起付标准以上，最高支付限额51万元以下的医疗费，统筹基金支付85%，个人自付15%；统筹基金支付以后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，历年账户不足的，个人自付。

3、如果医药费在最高限额51万元以上，附加基金支付80%，个人自付20%。

例如，小王参加本市职工基本医疗保险，生病住院产生医疗费共3000元（无自费及分类自付费用）。已知小王当年账户余额1000.60元，历年账户余额1500.40元。他能享受的医保待遇如下——

A、小王此次住院发生的3000元医疗费用，先由其个人支付住院起付标准即1500元，由于他的历年账户有资金余额，故这部分费用由历年账户支付，历年账户支付后余额为：1500.40元-1500元=0.40元。

B、小王此次住院超过住院起付标准的金额为：3000元-1500元=1500元。

C、在职人员住院累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，也就是个人支付的比例为15%。所以小王个人应支付的金额为：1500元×15%=225元。

由于小王历年帐户尚有余额0.4元可进行扣减，故他的个人实际支付金额为224.6元。

四、在职职工门急诊报销比例是多少？

在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自付段标准计1500元，超过部分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

1、44岁以下在职职工，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。

2、45岁以上在职职工，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自付段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。

在职职工发生的门急诊自付段标准部分的医疗费用以及按规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自付。

在职职工到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗账户历年结余资金支付。

五、就医过程中如果遇到费用结算问题，可以直接咨询962218医保热线，提供个人身份信息后就可详细了解。

（有关此话题的详细讨论，可收听上海电台FM93.4，上午9时到10时、下午1时到3时播出的《市民政务通—直通990》节目。 编辑邮箱：jfwenda@sina.com）