发展医联体，是深化医疗改革一项重要举措。上海目前的医联体主要有两种：一是区域医联体，以“社区—区级—市级”形成；一是以病种为纽带的专科医联体，如儿科医联体。其中，占主导的是区域医联体。在这种区域医联体内，市级大医院扮演怎样的角色？如何支撑双向转诊制度？又从哪些领域支持区级、社区医疗机构发展？上观新闻今起刊发记者的采访调查。

“我爱人常无奈地说，家里似乎有我这么个人，似乎又没有。”卢英民笑着形容进驻崇明岛行医后的日子。这位上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院的心血管内科主任，每周一早上从徐汇区搭乘地铁转新华医院的专家班车上岛，直到周五才回家。

6年前，全国最早的医联体——“新华—崇明”区域医疗联合体成立。为给崇明输入医疗资源，新华医院派出40余名副高以上专家组成的常驻团队，卢英民就是其中一员。

“从最初朴素的崇明居民‘大病不出岛’心愿，到如今健康网络‘网底更坚实’的新目标，我们的医联体从院际联合逐步向学科联合迈进，希望打破区域壁垒、去行政架构，实现从治疗关口前移至预防的健康管理。”新华医院院长孙锟告诉记者，多年蓄力，“新华-崇明”医联体从为崇明“输血”，进化成了让崇明“造血”。

国际标准入岛

18时，卢英民作为崇明医学会心血管学组组长，召集区域内一二级医院成员开月度学术例会。这一次，他带来急性冠脉综合征诊治的新进展，介绍了国际通行的标准化诊断流程和治疗指南。

“还记得刚来崇明的时候，心内科的水平相对薄弱。就拿急性心梗来说，由于缺乏技术，大多用保守药物治疗，死亡率高达30%。”卢英民回忆，“90分钟的黄金时间窗对于崇明患者而言可能不够转诊到市区医院，错失了许多抢救机会，令人惋惜。”

为何开展不了先进诊疗技术？关键是缺人才。在总院心内科主任李毅刚等专家的带教帮助下，冠脉介入诊疗技术、心律失常射频消融技术、临时起搏、单双腔起搏、三腔起搏及心室内电复律技术等一一在岛上开展。

3月初的一个清晨，82岁的庙西村人王道金老伯突然剧烈胸痛，家人赶紧将其送至附近的庙镇人民医院急诊科。心内科主任罗功汶诊断为急性心梗，便迅速联系了卢英民，绿色通道就此打开。半小时后，新华崇明分院心内科导管室内，医生在冠脉造影手术下发现王老伯前降支中段完全闭塞，迅速植入主动脉内球囊反搏并扩张狭窄血管、植入支架，王老伯的胸痛立即缓解。术后6天，他在新华崇明分院进行了心肌损伤修复和心电稳定后，转回庙镇人民医院稳定治疗效果。据悉，2016年心内科完成冠脉造影500余例、冠脉支架230余例、射频消融技术100例，居同类医院首位。其中，急诊抢救达120余例，挽救了大量岛内患者的生命。

罗功汶告诉记者，“在专家们的国际标准化培训下，我们这些基层医生也打破了职业发展的天花板，遇到疑难危重患者能向上转诊，保证患者安全；遇到常见多发病诊疗也有了底气，能力越来越成熟。”他骄傲地说，“崇明本地医疗的能级已大幅提升，正在向市中心水平不断靠拢。”

同质化医疗服务

 “让患者放心安全地流转才是持续推进医联体建设的初心。”孙锟介绍，新华—崇明医联体希望打造以安全质量为基础、以学术培训为工具、以标准规范为链接的医学网络体系。“如何让崇明居民留在岛内看病，也能有到新华本部看病一样的‘获得感’？他们需要的是安全、便捷、高质的医疗。”

2010年，新华崇明分院成为上海市国家肿瘤规范化诊治试点医院，肿瘤科建立起成熟的地区肿瘤防控体系：三级医院肿瘤中心开展规范化诊疗、市级实验室癌痛研究所进行肿瘤癌痛转化研究；二级医院进行术后康复治疗；社区服务中心进行随访及姑息治疗；新华崇明宁养院进行抗痛治疗及临终关怀。

采访中，记者在新华崇明分院的崇明癌症康复协会办公室外碰到了志愿者张阿婆。60岁的她显得神采奕奕，交谈后才知，她已患乳腺癌5年有余。“陈家镇社区卫生服务中心的医生建议我转诊，在新华崇明分院进行了B超钼靶检查后，在总院接受了手术。”6个疗程后，张阿婆回到崇明进行后续化疗随访，病情逐渐稳定的她加入康协成为志愿者，身体力行地为其余新发癌症患者带来鼓励与关怀。

肿瘤科副主任张明介绍，崇明区现有存活癌症患者逾1.8万人，每年新发病例3000余例，约70%为中晚期患者。“除了做好诊疗外，系统带动区域内患者的术后健康随访、自我管理与临终关怀同样重要。”据悉，在地区肿瘤防控体系下，新华—崇明医联体已完成诊治患者13万人次，“晚期肿瘤患者舒缓居家医疗服务”入选2016年市卫生系统首批推广的服务品牌。

 “大健康”落地

新华—崇明医联体的共建合作方是新华医院和崇明区政府，在这一模式概念中，“大健康”理念始终贯穿。如何接地气地建立健康管理体系，也成了双方的探索命题。

新华总院的康复科主任杜青兼任崇明分院康复科的“大家长”。在崇明区教委的支持下，6年内她带队对全区77所中小学的35049名学生进行了脊柱侧凸筛查，初筛阳性率高达9.95%。康复团队及时给予康复治疗，令很多孩子避免了手术。同时，康复团队还在区内18个乡镇率先开展脑血管意外患者三级转诊和家庭康复工作，每年对530人次的脑血管意外患者进行康复救助和家庭康复指导。“区里相关政府部门都给予了极大支持，许多在三甲医院内无法落地的健康理念，如今借由医联体平台有了运行成功的模板。”

内分泌科考虑到岛内居民对慢性病的认知缺失与诊疗忽视，建立起崇明区慢病管理糖尿病防治云平台，探索出地区糖尿病患者的一体化管理新模式。2011年和2014年，科室先后完成崇明10060人的代谢性疾病流行病学调查数据采集与随访，成为岛内迄今为止规模最大、项目最全的流调项目，也是全国最新糖尿病患病率调查数据的重要组成部分。

“让老百姓得到更好的救治，并从源头让大家少生病，才是医联体的最终目的。”在孙锟看来，分级诊疗也是公立三甲医院“二次创业”的历史机遇。如今，有些医生已在岛上常驻了七八年，崇明分院也已从二级医院进入三级医院行列，完整的基层医疗体系让岛内居民对“大病不出岛”的憧憬变成了现实。下一步，这个已近成熟的医联体还能再做怎样的新突破？或许，从病种或人群等多维度样本出发，联合医保部门共同制定促进健康管理的激励方案，将让医联体进一步成为参与各方共发展、均受益的可复制“试验田”。

连接崇明岛东西两头的陈海公路是新华医院专家们开车到崇明分院的必经之路。医生们常说，凡是经常要去崇明的专家，通常不会选择自己驾车，行路之累只有走过的人才懂得。

医联体之路，亦是如此。

图片来源：上海交通大学附属新华医院崇明分院提供 图片编辑：雍凯